Obras sociales: todo lo que querés saber y nadie te ha contado.

Obras sociales conocé todo lo que querés saber

Los argentinos tenemos derecho a una cobertura de salud durante la edad productiva y también una vez obtenida la jubilación. A las entidades que prestan este servicio las llamamos obras sociales. Sin embargo, aún persisten muchas dudas al respecto y queremos resolverlas.

Comencemos.

¿Qué es una obra social?

Definición

Iniciamos con la definición de obra social que posee el portal Definición ABC:

“La obra social es una organización que presta atención sanitaria a empleados de una compañía, empresa o ente público”.

En Amparando Salud, definimos la obra social como una entidad regulada por la nación que se encarga de prestar servicios médicos a trabajadores públicos o privados, monotributistas o personas que pagan la afiliación para gozar de una salud de calidad. Esto incluye la afiliación del grupo familiar primario como beneficiarios.

Las obras sociales están reguladas por la ley 23.660 y la ley 23.661 del Seguro Nacional de Salud sancionadas en el año 1989 con el fin de garantizar la seguridad en salud para los argentinos.

Finalmente, con el decreto 9 de 1993 se estableció la libre elección de la obra social cumpliendo con algunos requisitos.

Antecedentes

Estas entidades nacieron a partir de las obras sociales sindicales con las que los trabajadores, mediante el pago de un aporte adicional, buscaban obtener servicios complementarios a las coberturas del sistema de salud público.

Con la ley 18.610 el Estado estableció la afiliación obligatoria a las obras sociales extendiendo la cobertura a todos los ciudadanos que trabajan en relación de dependencia. Con esta misma ley se creó el Instituto Nacional de Obras Sociales como órgano descentralizado con la función de control administrativo, técnico y contable.

Mediante la ley 19.032 de 1971 se extendieron las coberturas a pensionados y jubilados del país con la creación de un instituto especializado para la atención del adulto mayor, que se financia con aportes de los haberes jubilatorios. Este instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados se llamó coloquialmente PAMI (acrónimo: Programa de Atención Médica Integral)

Con la ley 23.660, actualmente vigente, se reguló el ejercicio de las obras sociales y estableció los alcances y obligaciones de cada una.

Clasificación de las obras sociales.

Dentro del marco normativo vigente tenemos tres clases de obras sociales: nacionales, provinciales y de jubilados.

1. Obras sociales nacionales

Son entidades reguladas por la Superintendencia de Salud, las leyes 23.660 (ley de Obras Sociales) y 23.661 (ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud) y cuyas coberturas se rigen por el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Las obras sociales nacionales absorben más del 50% de los afiliados del país y concentran el 48% de los recursos destinados para la salud. Poseen más beneficios que las otras dos clasificaciones.

En este grupo se encuentran los trabajadores del sector privado formal, los del sector público nacional, monotributistas y su grupo familiar.

Las más grandes (mayor número de afiliados) son: OSECAC, OSPRERA, OSPECON, OSUPCN, OSDE, OSUTHGRA, OSUOM, OSPE, ASE, SANIDAD, Unión Personal y TURF

2. Obras sociales provinciales.

Son obras sociales que brindan cobertura a los empleados públicos provinciales y municipales, también a jubilados. Pertenecen a la Confederación de Obras Sociales de la República de Argentina (COSSPRA).

La desventaja de pertenecer a estas es que no tienen libertad de elección, situación que es muy distinta con las obras sociales nacionales.

Estas obras sociales no están reguladas por la Superintendencia de Salud y se financian con los aportes de sus afiliados y contribuciones de las provincias. La mayor carga en las coberturas de salud se encuentra en estas entidades.

Entre las obras sociales provinciales se encuentran: OBSBA, IOMA, OSEP, APROSS, SIEMPRE, IOSEP, APOS entre otras.

3. Obras sociales para jubilados.

Tal como mencionamos en los antecedentes, el Estado creó el Programa de Atención Médica (PAMI) mediante la ley 19.032 de 1971 para asegurar la cobertura médica a los jubilados.

No obstante, la ley permite a los trabajadores en proceso de beneficio jubilatorio mantener la continuidad en la obra social que tienen en la actualidad. Esto significa que la afiliación al PAMI es opcional.

Conoce más sobre PAMI. CLIC AQUÍ.

Aunque la ley busca la protección del jubilado con esta obra social, lo mejor es ejercer el derecho de elección y quedarte en la que tienes en la actualidad. Si te dicen que no se puede, iniciá el trámite de amparo con la asesoría de un buen abogado.

¿Cómo funcionan las obras sociales?

Las obras sociales para operar reciben las siguientes contribuciones:

  • El 3% es aportado por el trabajador o afiliado.
  • El 6% es aportado por el empleador.
  • De este porcentaje, el Estado retiene un porcentaje para el Fondo de Redistribución de Obras.

Con estos aportes, las obras sociales prestan los servicios médicos que requieren sus afiliados, teniendo en cuenta que el PMO (Programa Médico Obligatorio) es el piso mínimo de prestaciones a proveer.

En cuanto a las obras sociales provinciales, estas funcionan con los aportes de los afiliados y el financiamiento que hayan definido en sus estatutos.

¿A qué beneficiarios cubre?

La afiliación a la obra social cubre a la pareja y a los hijos menores de 21 años o hasta los 25 años si se encuentra estudiando, sin trabajo y a cargo del titular.

También incluye a los hijos mayores de 21 años en condición de discapacidad.

 

Diferencia entre obra social y prepaga.

La obra social es distinta de una prepaga y esto radica en que la obra social depende del estado o de un sindicato para su operación, mientras que la prepaga es una empresa privada que presta el servicio de salud y están reguladas por la ley 26.682 de Coberturas Mínimas y la ley comercial.

Prestan mayores servicios que una obra social, pero con mayor costo.

Las diferencias más notables de acuerdo con Prevención Salud son:

Diferencia entre las obras sociales y las prepagas en Argentina

En la práctica, tener una prepaga significa mejores coberturas de salud. No obstante, las obras sociales pueden proveerte los servicios que necesites.

 

¿Cuáles son las coberturas que prestan las obras sociales?

Las coberturas médicas de las obras sociales están reguladas por el Programa Médico Obligatorio, el cual define las prestaciones mínimas que deben ofrecer a sus afiliados.

Conocé más en el siguiente artículo: 5 cosas que cubre el Programa Médico Obligatorio y no lo sabías.

No hay requisitos de edad para afiliarse y recibir el servicio. Incluso podés tener tu obra social y una prepaga como complemento para una cobertura médica más amplia.

Tené en cuenta que si tu obra social te deniega los servicios médicos a que tenés derecho, podrás acceder a la reclamación mediante amparo de salud.

Recordá que si perteneces a una provincial, estas tienen sus propias coberturas y no se rigen por el PMO. Contra estas entidades no aplica el amparo.

En el caso en el que un trabajador quede cesante, recibirá atención médica por tres meses más.

 

Requisitos para tener obra social

Los requisitos son distintos dependiendo si sos empleado, monotributista o particular:

1. Los requisitos para monotributistas.

  • Original y fotocopia comprobante del último pago.
  • Original y fotocopia del documento de identidad.
  • Formulario 184F de la AFIP.
  • Acreditación de grupo primario beneficiario.

Es obligatorio que te des de alta en una obra social como monotributista.

 

2. Requisitos para afiliarse si es trabajador.

Cada obra social tiene sus requisitos básicos. No obstante, los más comunes son:

  • Fotocopia de documento de identidad
  • Certificados de beneficiarios (certificado de matrimonio o concubinato, partida de nacimiento, fotocopias de documentos de identidad).
  • Fotocopia último recibo de sueldo.

Si te quedas desempleado, la ley te permite continuar afiliado hasta por tres meses.

 

¿Cómo saber cuál es tu obra social?

Si no sabés a qué obra social estás afiliado, ingresa a la página de la Superintendencia de Salud y verifica la que tenés asignada.

Es importante que tengas a mano el número CUIL o el número del documento de identidad.

CLIC AQUÍ.

 

¿Puedo elegir la obra social que desee?

Un ciudadano tiene derecho a elegir una vez al año la entidad de salud en la cual quiere que le presten los servicios médicos, en concordancia con lo estipulado en la ley.

 

Esto también aplica para las personas a punto de recibir el beneficio jubilatorio o que ya estén jubiladas.

Cabe aclarar que una vez iniciado el trámite para la jubilación, si aceptas pasarte a PAMI no podrás regresar a la obra social que tenías cuando aún estabas en actividad con las mismas coberturas. Si estás en PAMI y quieres cambiarte, solo podrás hacerlo a una obra social que se encuentre dentro del listado del registro de agentes de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) y que acepte jubilados.

En caso que debas realizar este trámite, tené en cuenta que demora tres meses.

En cuanto a coberturas, si realizas el cambio de obra social, no deben ponerte ninguna restricción ni periodos de carencia, tampoco pueden negarte el servicio si presentás condición de discapacidad.

Si en este momento estás teniendo problemas con tu obra social, contactá con nosotros para asesorarte. CLIC AQUÍ.

 

Las mejores obras sociales y prepagas de Argentina

Cuando deseas tener un servicio de calidad es normal que quieras conocer cómo son percibidas las obras sociales y prepagas entre los usuarios. Esto te permite tomar la mejor decisión cuando se trata de acceder al beneficio de libre elección.

El portal “Mi obra social” estableció el ranking tanto de obras sociales como de prepagas, teniendo en cuenta varios criterios.

Top 10 de obras sociales.

  1. Jerárquicos Salud
  2. OSCHOCA Obra Social de Camioneros.
  3. OSPRERA Obra Social de Personal Rural.
  4. OSPE Obra Social de Petroleros.
  5. Unión Personal.
  6. FEMEBA.
  7. Obra Social del Personal Doméstico.
  8. OSMEDICA Obra Social de los Médicos.
  9. OSPIN Obra social de la Industria Maderera.
  10. IOSE Instituto de Obra Social del Ejército.

Top 10 de prepagas

  1. OMINT
  2. Medicus
  3. Acasalud
  4. Bristol Medicine
  5. Swiss Medical.
  6. Prevención salud.
  7. Galeno.
  8. Plan de salud del hospital italiano.
  9. Hominis medicina prepaga.
  10. Apres Salud.

Ver estudio completo en https://www.miobrasocial.com.ar/mejores-prepagas-obras-sociales-ranking/

Conclusión

Por fortuna hay suficientes opciones de obras sociales para que puedas recibir la cobertura de salud que necesitas y en el caso de los jubilados, como ya lo hemos dicho, cuentan con la opción de mantener la continuidad en la obra social de siempre sin ninguna restricción.

Si tenés o conocés a alguna persona que tenga problemas de denegación de tratamientos, medicamentos o la continuidad en la obra social en la jubilación, contacta con nosotros ahora mismo: CLIC AQUÍ.

En Amparando Salud, sabemos cómo hacerlo.