Enfermedades preexistentes ¿pueden negarte la afiliación a la prepaga?

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Estás decidido a afiliarte a esa prepaga que te comentaron tus amigos que es muy buena. Llenás todos los formularios que te presentan y se los entregás a la administrativa que te los recibe con una sonrisa.

Ella los revisa uno por uno, hasta que lee en tu Declaración Jurada que tenés una enfermedad preexistente.

Con voz grave te comunica que en tu caso particular deberás pagar un monto exorbitante en concepto de cuota diferencial por esta preexistencia, además de la cuota mensual del plan que has elegido para tu cobertura.

Te retirás desalentado porque no podés afrontar esa cuota extra.

Con este truco, las empresas de medicina prepaga logran que en el 90% de los casos, las personas desistan de su intención de afiliarse porque para ellas no es rentable afiliar a un enfermo.

¿Qué son las enfermedades preexistentes?

Las enfermedades preexistentes son todas aquellas patologías diagnosticadas o no por un especialista, que existen con anterioridad a la afiliación a una obra social o a una prepaga.

Por otra parte, también se consideran enfermedades preexistentes todas aquellas patologías derivadas de enfermedades asintomáticas. Estas son las más comunes y polémicas, ya que la persona no es consciente de padecerla (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.).

¿Qué dice la ley que regula las prepagas acerca de la afiliación con enfermedades preexistentes?

En nuestro país, la ley 26.682 que regula sobre el ejercicio de las Empresas de Medicina Prepaga establece en su artículo 10 que:

«Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación».

Como ves, queda muy claro que ninguna prepaga puede rechazar tu pedido de afiliación si está explicitado en tu declaración jurada. Además incurrirían en un delito de discriminación.

Entonces, ¿cuándo se produce la violación de la ley y del Derecho?

Cuando te hablan del monto de la famosa “cuota diferencial” no te informan y muchos ciudadanos ignoran lo que la reglamentación establece:

«La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a tres años consecutivos, al cabo de los cuales la cuota será del valor normal del plan acordado”.

Es decir que en todos los casos (patologías crónicas y prestaciones temporarias que requiera el afiliado por alguna preexistencia) el valor de la cuota diferencial para poder ser cobrado por la Prepaga debe estar «autorizado» por la Superintendencia de Salud.

Y esa autorización del monto a cobrar requiere un procedimiento especial, que no se cumple en escasos minutos (que es lo que demora el empleado en informar al futuro afiliado desde el otro lado del mostrador).

La importancia de la Declaración Jurada.

En el momento de la afiliación hay que decir la verdad en la declaración jurada. Una enfermedad preexistente puede tener un costo mayor para el sistema y este es posible que deba ser compensado.

Al momento de un potencial reclamo, es crucial saber si como afiliado conocías o no tu cuadro médico en el momento de la declaración jurada. Si no lo conocías, la empresa no puede desafiliarte, ni negar la cobertura de tu tratamiento.

En esta línea, la Cámara Civil y Comercial Federal ha resuelto que:

“…no resulta concluyente que el actor hubiese conocido de la patología que lo aqueja, y que en consecuencia, haya falseado los datos contenidos en la declaración jurada al momento de afiliarse a la demandada. Resulta lesivo al derecho a la salud la conducta asumida por (Prepaga) al dar de baja el servicio contratado por el actor en forma intempestiva e injustificada, pues implica violentar el equilibrio contractual que debe imperar en este tipo de prestaciones, poniendo en peligro los principios constitucionales que protegen en forma positiva el derecho a la salud y a la vida (art. 1 y art. 17 de la ley 16.986; ley 24.946 arts. 25, inc. g, 41, inc. a).”

Pero, ¿quién tiene que probar el conocimiento o desconocimiento de la enfermedad?

Se ha discutido si es el afiliado quien debe probar que desconocía su patología, o dicha tarea recae sobre las empresas de salud. Para poder responder a esta pregunta, es necesario destacar que la Corte Suprema de Justicia ha sostenido que al contrato de cobertura médica se aplica el régimen de defensa al consumidor.

Esto implica directamente que la carga de la prueba nunca puede recaer sobre el consumidor (art. 37, inc. C; ley 24.240 –ley de defensa al consumidor- Causa nº 240/14 “F.J.F. c/ …s/ amparo de salud”, 10/11/16, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III).

En este tema, los jueces han establecido que:

“…la carga de la prueba del conocimiento de la pretendida patología preexistente del coactor -que invocó sin poder demostrar- recaía sobre dicha empresa de medicina prepaga”; y que “…la omisión de solicitar al afiliado un examen médico previo tendiente a determinar su estado de salud y fijar con precisión el alcance de la cobertura, en ningún caso puede perjudicar posteriormente al usuario.” (Causa nº 7877/15 “Benítez Leonardo Gabriel y otro c/ OSDE s/ amparo de salud”, 14/02/17, Cámara Civil y Comercial Federal, Sala II).

Por ende, salvo que la prepaga pueda probar inobjetablemente que el afiliado conocía su enfermedad, esta tiene la obligación de cubrir el tratamiento que el paciente precise.

¿Cómo hacer el reclamo?

Los pasos para realizar una reclamación por vulneración de tu derecho a salud en este caso son:

  • Solicitar por escrito a la prepaga que cumpla con el procedimiento que establece el artículo 10 de la ley 26.682 y su decreto reglamentario 1993/11, sobre la autorización de la cuota diferencial. Esto seguramente desconcertará al personal de la prepaga, pero te garantizará que la Superintendencia haga valer tus derechos.
  • Presentar la denuncia ante Defensa del Consumidor. Si la Prepaga no responde en un tiempo razonable, lo rechaza o responde con evasivas acotando tu derecho. Tenés que presentar la denuncia por triplicado.
  • La vía judicial es el camino en caso que se haya ofrecido una audiencia de conciliación pero en una fecha muy lejana. Esto no implica agotar la vía administrativa. Para esto necesitas un abogado asesor de confianza. En Amparando Salud, podemos ayudarte. CLIC AQUÍ.
  • Presentar la denuncia en la Superintendencia de Servicios de Salud pidiendo que aplique las sanciones previstas en estos casos. Este organismo toma denuncias por rechazo de admisión a través del 0800-222-72583, en su página web o personalmente en su sede de Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, Planta Baja, CABA y Delegaciones del Organismo en el interior del país.

Si todos estos pasos te parecen un camino muy largo y burocrático, solamente presentá un reclamo administrativo en la Superintendencia de Servicios de Salud y además una acción judicial de amparo.

Para esto, no se exige ninguna mediación previa y las costas suelen ser bajas porque no se abona tasa de justicia.
Si el caso en particular fuera muy urgente, se puede pedir una medida cautelar.

También puedes leer: ¿Qué es y para qué sirve una medida cautelar?

 

Conclusión.

Tenés derecho a pedir tu afiliación a cualquier empresa de medicina prepaga .Ninguna de ellas puede negar la afiliación a mayores de 65 años ni a quienes tengan una enfermedad preexistente.

Dicho esto, una vez aceptado tu ingreso, debes recibir todas las prestaciones del plan elegido.

No podrás ser desafiliado ni podrás perder beneficios ante la aparición posterior de una enfermedad de alto costo. Ni siquiera en el caso que los médicos establezcan una preexistencia, podrás ser desafiliado. Esto, siempre y cuando no hayas escondido información de mala fe, para conseguir la afiliación al momento de la declaración jurada previa al contrato.

Ahora podés volver a la prepaga a la que querías afiliarte y cuando la administrativa te recuerde la “cuota complementaria” ya sabés cuáles son tus derechos y cómo hacerlos valer.

16 comentarios de “Enfermedades preexistentes ¿pueden negarte la afiliación a la prepaga?

  1. Victoria Slavutzky dice:

    Tengo una sobrina diabética, y la verdad que conseguir otra empresa de medicina que la acepte, es prácticamente imposible. Los que la aceptan piden sumas exorbitantes. Tendrá que seguir en Servesalud

    • Martín Sabadini dice:

      Hola Natalia
      LAs afiliaciones a la prepaga no pueden rechazarse, si pedir un valor más alto a la cuota común, lo que hay que analizar es si ese valor esta bien pasado.
      Nos tendrias que decir cual es la prepaga, donde vivís, si la afiliación es en forma particular o por tu trabajo y cuanto te pasaron, asi te ayudamos.
      saludos

  2. Lourdes dice:

    Hola a mi marido le dijeron que por tener mucho peso no lo pueden afiliar al italiano…pero tiene hecho estudios clínicos y no tiene ninguna enfermedad.

  3. Augusto Bolzan dice:

    Me afilie a Staff Medico en Marzo del 2020, luego de salir de Medife por un tema de Costo, en la primera consulta que realizo a un medico clinico en el mes de Abril me solicita hacer un estudio de sangre en el que me pide entre otras cosas estudio de glucemia, cargue la solicitud para aprobar en la pagina web y no me contestaban realice varios reclamos y no me contestaban, se me venció la orden y tuve que sacar una nueva y pedirle al profesional que hiciera una nota de por que motivo solicitaba el estudio, pasó un tiempo más y en fines de Julio me llaman diciéndome que debería abonar $ 13000 más durante 3 años para seguir en la pre paga o me darían de baja y así fue, esto esta bien ? Gracias.

  4. Tomas dice:

    Yo estoy afiliado a OSPE, petroleros y no me han hecho problema con la preexistencia. Lo digo para aquellos que esten en una situacion de desesperacion quizas pueden intentar. Saludos.

  5. Lorena dice:

    Hola, yo tuve un acv hace 3 años, la posibilidad de que vuelva a pasarme es 1 en 1 millón, igual que la 1ra. Disección de arteria, sin causa preexistente, ni diabetes, ni colesterol ni hipertensión, nada, de hecho tomo solo aspirinetas… Mi vida normal, salvo secuela motriz que sigo trabajando en casa.

    Estas son características o motivos que puedo presentar escrito por mi neurólogo, será que igual me van a dar vueltas…
    Ahhh seguro que si, porque tengo carnet de discapacidad… Bueno les contaré luego.

  6. MAJO dice:

    BUENAS NOCHES, DE CUANTO MAS ES LA CUOTA QUE DEBERIAN PEDIRTE POR TENER UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE? NO HAY UN PORCENTAJE O TE COBRAN LO QUE ELLOS QUIEREN? GRACIAS

  7. JORGE COSENTINO dice:

    HOLA.
    MI ESPOSO PAGA UN PLAN PARA DERIVACION DE APORTES. TIENE CANCER DE COLON.
    LA OBRA SOCIAL QUE LE CORRESPONDE LO ESTA ATENDIENDO EN LA ACTUALIDAD, ESTUVO INTERNADO 3 DIAS POR COMPLICACIONES DE SALUD. PERO QUEREMOS AUMENTAR SU PLAN PARA UNA MEJOR COBERTURA EN CENTROS DE SALUD YA QUE EL PLAN QUE LE TOCA POR EL MONOTRIBUTO ES UN PLAN BASICO.
    LA OBRA SOCIAL DICE QUE DEBE PASAR POR AUDITORIA PARA ANALIZAR EL CASO PERO ME ACLARAN CON UN EJEMPLO (ES COMO EL SEGURO DEL AUTO DESPUES DE QUE LO CHOCAN) ME DICEN QUE ESO LO TENIA QUE HACER ANTES DE QUE QUEDARA INTERNADO.
    MI PREGUNTA; ES MOTIVO VALIDO PARA QUE UNA PREPAGA NO ACEPTE CAMBIOS DE PLAN ? A PLANES CON MEJORES PRESTACIONES ?(PAGANDO UN ADICIONAL OBVIAMENTE).
    DE ANTE MANO GRACIAS POR SU TIEMPO

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