Derecho a tratamiento de diabetes. ¿Cobertura total o parcial?

tratamiento de diabetes

Cuando a alguien de nuestra familia le confirman el diagnóstico de diabetes, debemos reorganizar toda la dinámica familiar, cambiar hábitos alimentarios, rutinas de ejercicios físicos, costumbres que ya las asumíamos como normales.

Esto trae angustia y preocupación no solo por estos cambios internos sino por la economía familiar. Nos preocupa cómo vamos a solventar los remedios, insumos y reactivos que tienen importes elevados.

Sabemos que debemos acudir a nuestra obra social y esto ya es otro problema porque pueden obstruir el acceso a los tratamientos aun cuando es un derecho establecido en la ley.

¿Qué es la diabetes?

La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce.

El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre).

Se estima que en Argentina 2 millones de personas padecen diabetes, unas 600 mil lo desconocen por padecerla en grado leve y que cerca del 40% de las personas obesas sufre diabetes sin saberlo.

 

Tipos de diabetes.

El Dr. Luciano Berretta del Hospital Italiano explicó en la revista “Cómo estar Bien” que los más frecuentes son:

Tipo I: El páncreas no produce, o produce poca insulina. A veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienza durante la infancia (aunque también puede ocurrir en adultos).

Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del Tipo I deben inyectarse insulina para poder vivir. Menos del 10% de los afectados por la diabetes padecen el Tipo I.

Tipo II: Surge en adultos, el cuerpo sí produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce. El Tipo II suele sobrevenir principalmente a partir de los 40 años de edad.

 

Tratamientos para la diabetes.

De acuerdo con el portal Medine Plus, el tratamiento de la diabetes se basa en tres pilares: dieta saludable, ejercicio y medicación.

Cada paciente requiere seguir determinadas pautas de acuerdo con el tipo de diabetes y sus particularidades para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Un tratamiento inadecuado o no iniciado puede derivar en complicaciones como problemas visuales, úlceras, orgános dañados, demencia y accidente cerebrovascular.

¿Qué dice la ley con respecto al acceso al tratamiento de la diabetes?

Podemos decir que la Argentina es pionera en la protección de los derechos de las personas que padecen esta patología porque el primer antecedente legislativo en materia de diabetes -a nivel nacional- data del año 1989. Además siempre se destacó por ser uno de los pocos países que otorga cobertura integral en materia de insulinas y antidiabéticos.

La Ley 23.753 (29/9/89) asigna al Ministerio de Salud la función de coordinar la planificación de acciones tendientes a asegurar a los pacientes diabéticos los medios terapéuticos y de control evolutivo.

En el año 1999 el Ministerio de Salud de la Nación y Acción Social mediante la Resolución 301/99, aprobó el Programa Nacional de Diabetes (ProNaDia) y lo incorporó al Programa Médico Obligatorio (PMO).

En el año 2013, mediante la Ley 26.914 (27/11/13), se actualizó la normativa para la prescripción de medicamentos e insumos de las personas con diabetes, incorporando el siguiente artículo:

Artículo 5°- La Autoridad de Aplicación de la presente ley establecerá Normas de Provisión de Medicamentos e Insumos, las que deberán ser revisadas y actualizadas como mínimo cada 2 (dos) años, a fin de poder incluir en la cobertura los avances farmacológicos y tecnológicos, que resulten de aplicación en la terapia de la diabetes y promuevan una mejora en la calidad de vida de los pacientes diabéticos.

La cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100% (cien por ciento) y en las cantidades necesarias según prescripción médica.

Este es un aspecto importante, ya que los fármacos suelen tener costos altos y no son accesibles para todas las personas. La ley, entonces, busca generar equidad entre todos los pacientes que padecen diabetes en Argentina porque estos beneficios tendrán alcance para el Programa Médico Obligatorio (PMO), para PAMI; todas las obras sociales nacionales; y las entidades de medicina prepaga.

¿Qué derechos tengo como paciente con diabetes?

Como hemos visto hasta ahora, tanto las obras sociales como prepagas están obligadas a brindar el 100% en medicamentos y reactivos de diagnóstico para el autocontrol de los pacientes con diabetes.

Además, por resolución del Ministerio de Salud se establece la cobertura del 70% de aquellos medicamentos destinados a patologías crónicas que requieren tratamiento permanente. Y la cobertura del 100% para medicamentos suministrados durante la internación, además de las insulinas que cubre el P.M.O. (Programa Médico Obligatorio).

¿Cómo solicitar la cobertura?

Los trámites para poder acceder a esta cobertura son muy sencillos. Solo es necesario la acreditación de la condición de paciente diabético mediante certificación médica de una institución sanitaria pública (Resolución 1156/14).

Las instituciones prestadoras de salud, tanto públicas como privadas, para acceder a la cobertura de medicación terapéutica y reactivos solicitan la Planilla correspondiente al PRONADIA (Programa Nacional de Diabetes, Ley N° 23.753) que deberá ser completada por el médico tratante y presentada en las oficinas administrativas.

El profesional puede ser de los centros propios de la Obra Social, un médico de la red prestacional o su médico tratante.

¿Qué hacer si te deniegan tus derechos?

Ante falta de cobertura o interrupción del tratamiento, se puede hacer el correspondiente reclamo en la sede central o delegación de la Obra Social o en los Centros de Atención de la Superintendencia de Servicios de Salud.

El reclamo preliminar ante la Obra Social o Empresa de Medicina Prepaga es opcional y el afiliado puede recurrir directamente a la Superintendencia de Servicios de Salud y presentar el reclamo completando un formulario y presentando la documentación correspondiente.

Podés descargar el formulario en el siguiente enlace: http://www.sssalud.gov.ar/reclamos/archivos/07598b.pdf

En general, los problemas más grandes que se presentan con la cobertura de obras sociales están vinculadas a la medicación y en este caso, lo mejor es iniciar trámites de amparo de salud con un abogado de confianza.

Desde Amparando Salud podemos orientarte sobre los pasos que tenés que realizar para hacer cumplir tus derechos a la medicación o a los elementos necesarios para mejorar tu calidad de vida.

 

Casos en los cuáles se han restablecido el derecho al acceso a tratamientos para la diabetes.

Existen numerosos casos de fallos a favor de amparos de salud presentados por pacientes diabéticos. Te compartimos dos ejemplos extraídos del Diario Judicial.

En la causa “E., D. H. c/ INSSJP s/ AMPARO LEY 16.986”, la Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca confirmó la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo entablada y ordenó a la demandada la cobertura integral e inmediata de la insulina y medicación prescripta para el tratamiento de la diabetes que padece el amparista. Ver nota en el Diario Judicial.

La causa “K., C. A. c/ OSDE s/ PRESTACIONES MÉDICAS”, se inició con el reclamo de la parte actora (quien padece Diabetes Tipo I desde el año 2013) con el objeto de obtener por parte de la misma la cobertura integral permanente y gratuita del insumo (monitor) denominado “Freestyle Libre Kit de Inicio” (1 lector más 2 sensores), indicado por los médicos tratantes. Ver nota en el diario juidicial.

La ley es clara en la defensa de los derechos de salud de los ciudadanos.

También puedes leer: El amparo de salud, la forma más rápida de proteger tus derechos.

Conclusión

Si bien, al día de hoy, existen algunos incumplimientos por parte de los seguros de salud, lo cierto es que ha mejorado mucho la cobertura a favor de los pacientes con diabetes con la reforma introducida por la Ley Nacional 26.914, aunque la ley deja algunas lagunas y cuestiones no demasiado claras.

Asimismo, siempre contamos con la posibilidad de recurrir a los tribunales a efectos de reponer el orden jurídico vulnerado ante la falta de cobertura de algunas obras sociales o empresas de medicina prepaga, que -al día de hoy- muchas veces están lejos de respetar los términos establecidos por la legislación vigente.

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