¿Qué hacer si la obra social deniega las prestaciones por autismo (TEA)?

Imaginá que tenés un hijo/a al cual le diagnosticaron Autismo (TEA) y debes solicitar tratamiento cuanto antes para que él y toda la familia lleve una vida tranquila.

El sistema de salud deniega o recorta los servicios que se requieren con argumentos que no tienen sustento ante la ley.

Te sentís desamparado y no sabés qué hacer porque no tenés el dinero para costear un oneroso tratamiento particular.

A esto se enfrentan a diario, muchos padres argentinos de personas con condiciones del espectro autista (CEA).

Definición, características y tratamiento del trastorno del espectro autista (TEA)

Antes de entrar en materia acerca de cómo podés hacer valer los derechos de tus hijos con TEA, entendamos qué es el autismo.

Definición

Para la organización Mundial de la Salud (OMS) el autismo es un grupo complejo de trastornos del desarrollo cerebral que se caracterizan por dificultades en la comunicación e interacción social que pueden ir desde un deterioro profundo hasta la existencia de habilidades cognitivas superiores.

Alrededor del 50% de las personas con TEA padece alguna discapacidad intelectual.

El TEA incluye los siguientes diagnósticos:

  • Trastorno autista
  • Síndrome de Asperger
  • Trastorno Desintegrativo Infantil
  • Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado (TGD-NE)

La ciencia ha identificado una posible incidencia de factores genéticos, ambientales que influyen en las fases iniciales del desarrollo cerebral.

Características del niño con trastorno del espectro autista

Las características más comunes de los niños/as con este trastorno son los siguientes:

  • Poco contacto visual.
  • No imita lo que hacen los demás.
  • No cumple órdenes simples.
  • Incapacidad para interactuar y compartir con otros.
  • Rutinas repetitivas y complejas: sacudir las manos.
  • Retraso o ausencia del lenguaje oral o incapacidad para mantener una conversación con otros.
  • Ausencia del juego espontáneo.

Ampliá información en http://redea.org.ar/

Si sospecha que su hijo tiene autismo, lo mejor es que te acerques a un profesional para que lo valore correctamente, dado que se puede confundir con otras patologías neurológicas y así iniciar el tratamiento a tiempo.

Tratamientos para niños con autismo.

Los tratamientos son diferentes para cada niño, dependiendo lo que él necesite. Los más comunes son:

  • Análisis de conducta aplicado: emplea el refuerzo positivo para generar una conducta deseada.
  • Entrenamiento de respuestas centrales: usado para enseñar el lenguaje y aumentar las habilidades sociales.
  • Conducta verbal: asociación del lenguaje a una conducta.
  • Intervención para el desarrollo de relaciones
  • Terapia de lenguaje

En el siguiente vídeo de Panaacea, los explican de manera detallada:

¿Cuáles son los derechos de los niños autistas en Argentina?

La ley 27.044 obliga a las obras sociales y prepagas a cubrir las prestaciones de detección temprana, diagnóstico y tratamiento del autismo. Como complemento, la Ley 24.091 obliga a estas entidades a prestar la totalidad de las prestaciones previstas en la ley e indicadas por el médico tratante sin excepción.

Entre las prestaciones a la cuales tienen derecho se encuentran:

  • Psicología.
  • Psicopedagogía.
  • Fonoaudiología.
  • Psicomotricidad.
  • Apoyo a la integracón escolar.
  • Terapia ocupacional.
  • Transporte.
  • Contención psicológica a las familias.

Por otro lado, la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, obliga al Estado a asegurar su inclusión en la sociedad.

 

¿Qué hacer si las obras sociales o prepagas deniegan parcial o totalmente los servicios que requiere tu hijo/acon autismo?

Existen tres opciones para restablecer los derechos de tu hijo:

Opción 1. Reclamación directa ante la obra social o prepaga.

En el momento en que la obra social o prepaga incumpla con las prestaciones que la ley otorga para el diagnóstico y tratamiento, debés dirigirte a dicha entidad y llenar el formulario entregado (formulario A) aportando los documentos exigidos.

En un plazo de 15 días te enviarán la respuesta a tu petición. En caso de ser urgente, te responderán de manera inmediata (muchas veces estos plazos pueden extenderse).

Si la respuesta es insatisfactoria, procedé a realizar la reclamación ante la Superintendencia de Salud.

Opción 2. Reclamación en la Superintendencia de Salud.

Acercate a la Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, de lunes a viernes de 10 a 16 hs, solicitá elformulario B, llénalo y adjunta los documentos requeridos.

La Superintendencia trasladará el reclamo a la obra social y esta deberá responder en un plazo de 15 días para trámites normales y 5 para casos especiales.

Recordá que antes de utilizar esta instancia debes agotar la vía de reclamación directa a la obra social o prepaga.

Si la respuesta sigue siendo insatisfactoria, procedé con la opción 3.

Opción 3. Trámite de amparo de salud

Esta es la última instancia para restablecer el derecho cuando las dos anteriores no han sido efectivas.

En este caso, debés asesorarte con un abogado de confianza, el cual tramitará el amparo para proteger el derecho de tu hijo/a.

El amparo tiene las siguientes ventajas: garantiza los derechos vulnerados, exige la atención oportuna y efectiva para el paciente, y pone límites al abuso de las obras sociales y prepagas.

Dentro del proceso judicial del amparo se introduce una petición urgente llamada Medida Cautelar, que se resuelve primero, para garantizar en forma preliminar los derechos para la protección de la salud.

Casos de éxito de reclamaciones de salud para pacientes con TEA

Caso de éxito 1: Niña de dos años con TEA afiliada a obra social ANDAR.

Antecedente.

Los padres de una menor de 2 años diagnosticada con Trastorno del Espectro Autista (TEA) requería un tratamiento en un centro especializado que incluía las siguientes prestaciones semanales:

  • Sesiones de psicopedagogía.
  • Sesiones de psicología (6)
  • Sesiones semanales del neurolingüística (2)
  • Terapia ocupacional(2)
  • Integración
  • Acompañante terapéutico.
  • Transporte a domicilio.

La obra social ANDAR denegó las prestaciones solicitadas.

De inmediato iniciamos el trámite de amparo para el restablecimiento de derechos de la menor.

Sentencia judicial

El Juzgado Federal de Quilmes, otorgó una medida cautelar, ante el rechazo de la obra social Andar, donde se le otorga a una niña de dos años la cobertura integral y total (100%) del tratamiento para el trastorno de espectro autista (TEA). Esta medida fue apelada por la obra social, y la Sala I de la Cámara Federal de La Plata ratificó lo ordenado por el juzgado:

«Debe tenerse en cuenta, la condición de persona con discapacidad de la menor A. D. R. B. , acreditada en autos con el certificado pertinente. En su mérito, halla amparo en las disposiciones de la ley 24.901 de protección integral de las personas con discapacidad en tanto, como expresó la Corte Suprema de Justicia […] ello obliga también a asegurarle los tratamientos médicos en la medida en que no puedan afrontarlos las personas de quienes dependa o los entes de la obra social a los que esté afiliado. Mediante dicha ley se creó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y se ha dejado a cargo de las obras sociales comprendidas en la ley 23.660 la obligatoriedad de su cobertura (arts. 1 y 2)«.

Caso de éxito 2. Niña afiliada a OSDE – Denegación del 50% de terapias

Antecedente

La menor requería las siguientes terapias ordenadas por su médico tratante.

  • Dos sesiones semanales de fonoaudiología
  • Terapia ocupacional dos sesiones semanales
  • Floortime/ psicopedagogía dos sesiones semanales
  • Terapia conductiva conductual a domicilio cuatro sesiones semanales,
  • Integración escolar
  • Transporte ida y vuelta para las terapias con dependencia.

La prepaga OSDE solo autorizó el 50% del tratamiento solicitado, cuando la paciente tiene derecho a la cobertura del 100% como lo ordena la ley. Esto puso en riesgo la salud de la menor y la economía de su familia.

Iniciamos el recurso de amparo de salud a petición de los padres logrando una medida cautelar.

Sentencia

El dictamen del Dr. Marcelo Gotta, titular del Juzgado Federal Civil y Comercial Nro. 8, fue el siguiente con respecto a la cobertura:

“[…] corresponde disponer la cobertura solicitada –habida cuenta que en atención a la patología que presenta la menor, debe asegurarse la permanencia y continuidad del tratamiento que ya se encuentra realizando (conf. C.S.J. doctrina causa V.1389 XXXVIII, “V.,W.J. c/ OSECAC s/ sumarísimo” del 2.12.04) independientemente de lo que pueda surgir de las disposiciones administrativas de la accionada (conf.C.1° CC Bahía Blanca, Sala I, causa del 9.2.99, L.L. t. 2000-B, pág.90«-

Respecto a la forma y tiempo de pago de las prestaciones determinó:

«[…] Asimismo,dispuso que la facturación deberá ser presentada ante la demandada en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, y con la modalidad de pago dentro del plazo de quince días de presentada la facturación mensual correspondiente,debiendo continuar en forma ininterrumpida cubriendo el costo de las prestaciones,de acuerdo a las indicaciones y por el tiempo que prescriba la médica tratante”. JUZGADO CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL 8 Expte. 5155/2017 C.A.c/ OSDE s/AMPARO DE SALUD

Pese al resultado de la sentencia, OSDE mantuvo la denegación de los servicios solicitados.

 

La sala II resolvió la controversia a favor de la menor así:

«…En tal contexto, no surgiendo de los elementos incorporados en autos que la obra social haya justificado una oferta prestacional de jerarquía técnica igual o mayor de modo que pueda tenerse por garantizada la atención de la salud del afiliado, según la complejidad del caso, ni una oferta prestacional adecuada a la índole de la discapacidad que presenta, la verosimilitud en el derecho a las prestaciones exigidas tiene sustento en las disposiciones de la Ley N° 24.901 (confr. arts. 15, 16, 17, 21 y citados) y el criterio jurisprudencial ya explicitado (ver, asimismo, Sala de Feria, causa 6.924/12del10-1-13),por lo que corresponde confirmar la resolución apelada».

 

Y amplió el motivo por el cual se dictó esta medida cautelar.

«[…]En lo concerniente al peligro en la demora, tratándose de prestaciones vinculadas con el desarrollo y la formación de una niña de corta edad, es claro que la dilación en obtener la satisfacción de lo pretendido puede conspirar contra el objetivo que se persigue, especialmente teniendo en cuenta la falta de controversia en torno a la procedencia sustancial de los reclamos formulados.”

Caso 3. Pagos adicionales exigidos por OSDE para tratamiento de TEA

Antecedente.

En este caso, los padres de la menor tenían que realizar pagos para cubrir las diferencias de aranceles que OSDE no realizaba a los terapistas. La situación se tornó recurrente e insostenible.

OSDE no cubría los aranceles vigentes (entre el 60% y el 70%) que le corresponden por ley para la atención de pacientes en condición de discapacidad.

Sentencia.

Iniciamos el trámite de amparo de salud, obteniendo una medida cautelar a favor de la menor y luego obtuvimos la sentencia de primera instancia en los juzgados Federales de Lomas de Zamora.

Consideraciones respecto de la cobertura integral de los tratamientos de Autismo:

«[…] Que debo tener en cuenta lo considerado precedentemente y el hecho que de la documentación médica acompañada por los actores, surge la necesidad de que el menor L. continúe con su tratamiento y rehabilitación en la forma en que el mismo se viene prestando,habiendo obtenido resultados favorables, no pudiendo alegar la demandada como excusa para negar su obligación la realización de trámites burocráticos o la exigencia de mayor documentación que la que establecen las leyes vigentes[…]»

Consideraciones respecto de la prescripción de tratamientos por médicos de la prepaga u obra social:

¨[…] La ley 24.901 establece la obligación de las obras sociales y de las empresas de medicina prepaga (conforme ley 24.754)de la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad, no siendo admisible la posición de las empresas de medicina prepaga relativa a la necesidad de efectuar una auditoría para limitar la prestación requerida, puesto que de convalidar dicha posición se estaría aceptando que la sola voluntad de la accionada es suficiente para quedar al margen de las obligaciones que pesan sobre ella sobre el conjunto de los agentes que integran el sistema de salud […]»

 

Consideraciones acerca de las auditorias médicas:

«[…] Es por ello que, a mi criterio, al no brindar la cobertura total de la prestación requerida, ha procedido la demandada conarbitrariedadeilegitimidadmanifiesta,desconociendosus obligaciones legales, lesionando derechos de raigambre constitucional que asisten a su afiliado discapacitado. Por todo lo expuesto, RESUELVO: 1.- Hacer lugar a la presente acción de amparo promovida por J. L. y P. A. su carácter de progenitores de L. ordenando a Organización de Servicios Directos Empresarios SA que de acuerdo a las prescripciones de los médicos tratantes proceda a la cobertura del 100% del tratamiento de terapia cognitiva conductual intensivamediante la cobertura de los honorarios por servicios de psicología, fonoaudiología, psicopedagogía y terapia ocupacional a través de la profesionales de la institución donde se trata, que fueran prescriptas para el menor por su médico tratante con motivo de la discapacidad que padece, prestaciones contempladas en las leyes 24.901, 23.660 y 23661, imponiendo a la demandada la carga de prestar a favor de su afiliado la prestación requerida en la forma indicada por sus médicos tratantes en la cantidad de horas como especialidades terapéuticas por el monto que surja de los recibos mensualmente por los padres del niño ante la demandada sin limitación alguna, procediendo a su total cobertura hasta la culminación del tratamiento de su afiliado…» L., J. Y OTRO C/ ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DIRECTOS EMPRESARIOS S.A. (OSDE) S/LEY DE DISCAPACIDAD Expte FLP 038129/2016

 

CONCLUSIÓN

Las personas con autismo, especialmente los menores de edad, gozan de la protección del Estado y de convenios internacionales para su libre desarrollo y potencial inclusión a la sociedad.

Por esta razón, es importante que utilicés todos los recursos necesarios para el restablecimiento de los derechos vulnerados por las obras sociales o prepagas a las que se encuentran afiliados.

La salud es un derecho innegociable.

Si tenés un caso similar, contactanos ahora mismo para ayudarte a resolverlo.

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